Įėjimai į darbovietes, metro stotis, sporto klubus, teatrus ir kino teatrus apstatyti įranga su interaktyviais ekranais, kurie vertina kiekvieno įeinančiojo būklę. Infekcijos požymiai reiškia, kad negalite įeiti, o jūsų duomenys automatiškai perduodami nacionalinės sveikatos tarnybos duomenų bazei. Dauguma žmonių gatvėse dėvi kaukes, o mados pasaulis atspindi laikmetį – vyraujantis stilius „Sveikatos gotas“. Tai kaklaskarės, paltai ir megztiniai su veidą dengiančiais gobtuvais ar net įdiegtais medicininiais monitoriais. Mokyklose vaikai dėvi iš išmaniųjų medžiagų pagamintus sportinius drabužius, kurie padeda išvengti įbrėžimų ir kitų susižalojimų. Bakterijas naikinantys rankų džiovintuvai prie visų biurų, mokyklų, restoranų ir parduotuvių durų.
Tokį Londoną 2036 m. piešia Jungtinėje Karalystėje išleistos „Surgeon X“ serijos knygų autoriai. Futuristinės medicinos technologijos ir žiaurios mirtys nuo anksčiau lengvai gydomų infekcijų. Gyvenimas ties medicinos kolapso slenksčiu, kurio viena iš pagrindinių priežasčių – antibiotikų eros pabaiga dėl visuotinai išplitusio mikroorganizmų atsparumo šiems vaistams. „Mes jau seniai naudojamės antibiotikais ir kartais sunku suvokti, kokie jie svarbūs. Jie ne tik gyvybiškai būtini chirurgijoje ir gydant daugelį ligų, bet ir gelbsti gyvybes gimdymo metu, padeda vėžiu sergantiems pacientams, kai jų imuninė sistema išeikvota, saugo, kad įprastos traumos nesibaigtų mirtinu sepsiu“, – interviu sakė viena iš šios Jungtinėje Karalystėje 2016 m. pabaigoje pradėtos leisti knygų serijos autorių Sara Kenney.
Ar mokslinės fantastikos komiksų knygoje pateikiamas medicinos raidos scenarijus tikėtinas? 2018 m. lapkričio mėnesį jau vienuoliktą kartą minėta Europos Komisijos inicijuota Europos supratimo apie antibiotikus diena ir ketvirtąjį kartą – Pasaulio sveikatos organizacijos koordinuojama Pasaulio supratimo apie antibiotikus savaitė. Šia proga paskelbti naujausi duomenys, atskleidžiantys antimikrobinio atsparumo, antibiotikų vartojimo situaciją ir tendencijas ES / EEE regione. Vertinant Europos antimikrobinio atsparumo stebėsenos tinklo (EARSSNet) ataskaitą didžiausią nerimą kelia gramneigiamų bakterijų atsparumo plitimas. Escherichia coli ir Klebsiella pneumoniae išsiskiria sudėtiniu atsparumu kelioms antibiotikų grupėms bei plataus spektro beta laktamazių (ESBL) gamyba. Nors K. pneumoniae atsparumas didesnis, ir toliau išlieka statistiškai reikšmingos E. coli atsparumo didėjimo tendencijos. Vis dėlto didžiausiu iššūkiu tampa bakterijų atsparumas karbapenemams – keliose ES valstybėse registruojamas atsparių K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter spp. paplitimo augimas. Vertinant gramteigiamų bakterijų atsparumo situaciją turima daugiau teigiamų žinių. Streptococcus pneumoniae atsparumas 2014–2017 m. laikotarpiu išlieka stabilus, tačiau itin dideli netolygumai tarp valstybių ir daugelyje jų makrolidams nejautrių pneumokokų yra daugiau nei pencilinui. Staphylococus aureus – vienintelė bakterija, kurios atsparumas mažėja ES: MRSA paplitimas sumažėjo nuo 19,6 proc. (2014 m.) iki 16,9 proc. (2017 m.). Ši mažėjimo tendencija registruojama ketvirtadalyje valstybių.
Iš enterokokų rimtą nerimą kelia didėjantis Enterococcus faecium atsparumas vankomicinui – ES / EEE regione jis statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 10,4 proc. (2014 m.) iki 14,9 proc. (2017 m.) ir tokia augimo tendencija stebima trečdalyje valstybių. Apibendrinant visų bakterijų atsparumo paplitimo netolygumus tarp valstybių išryškėja aiškus gradientas iš šiaurės į pietus ir iš vakarų į rytus su palankiausia situacija Šiaurės Europoje. Pažymėtina, kad padėtis Lietuvoje šiuo atžvilgiu nėra palanki ir labiau atspindi ne Šiaurės, o Rytų Europos tendencijas, apimančias itin grėsmingą ir vieną didžiausių Europoje Acinetobacter spp. ir K. pneumoniae atsparumą.
Europos antibiotikų suvartojimo stebėsenos tinklo (ESAC-Net) ataskaitoje apibendrinus 25 ES ir 2 EEE šalių pateiktus duomenis nustatyta, kad bendras antibiotikų suvartojimas ambulatoriniame sektoriuje 2017 m. yra 21,8 VTD 1 000-čiui gyventojų per dieną. Stebimi itin dideli skirtumai tarp šalių – rodiklis svyruoja nuo 10,1 Nyderlanduose iki 33,6 Kipre (Lietuvoje – 16,8)3 . Džiugina, kad 2013–2017 m. periodu antibiotikų suvartojimas nedidėja, o aštuoniose valstybėse net registruota reikšminga mažėjimo tendencija. Vertinant antibiotikų vartojimą svarbios ne tik vartojimo apimtys, bet ir suvartojamų antibiotikų spektras. Vidutinis plataus spektro (plataus spektro penicilinai ir cefalosporinai, makrolidai (išskyrus eritromiciną), fluorchinolonai) ir siauro spektro (siauro spektro penicilinai ir cefalosporinai, eritromicinas) antibiotikų santykis Europoje yra 2,25, o atskirose šalyse svyruoja nuo 0,1 (Norvegijoje) iki 22,2 (Maltoje) (Lietuvoje diagnostikos ignoravimas ir tyrimų atlikimas tik „sunkiais“ atvejais dramatizuoja situaciją? Tam reikalingi specialūs tyrimai, nes galimi ir kiti didelio atsparių bakterijų paplitimo lygio priežastiniai scenarijai. Vienas jų – infekcijų kontrolės spragos ligoninėse. Nors antrą kartą Europoje atlikto infekcijų paplitimo tyrimo rezultatai rodo, kad Lietuvoje nustatytas hospitalinių infekcijų paplitimas yra mažiausias Europoje (3,2 proc.), tačiau šis rodiklis gali būti interpretuojamas ne taip optimistiškai įvertinus tai, kad lovų skaičius Lietuvoje yra vienas didžiausių, o rizikos grupės pacientų santykis vienas mažiausių (intensyviosios terapijos skyrių pacientai sudarė 2,8 proc., kitose ES šalyse iki 9,6 proc.). Optimistinį požiūrį slopina ir itin žemi infekcijų kontrolės rodikliai – rankų antiseptiko suvartojimas ligoninėse didėja nežymiai (2018 m. bendro pobūdžio ligoninių vidurkis 10,1 ml/lovadieniui; mediana – 8,2 ml/lovadieniui) ir tikrai nesieks ES vidurkio (2016–2017 m. ES duomenys dar nepaskelbti, o 2011–2012 m. buvo 23,9 ml/lovadieniui).
Vilniaus universiteto Gyvybės mokslų centre bendradarbiaujant su kitomis Lietuvos institucijomis atliktų tyrimų, nagrinėjusių kliniškai ir mikrobiologiškai svarbių bakterijų paplitimą Lietuvos ligoninėse, preliminarūs duomenys taip pat rodo, kad gramneigiamų patogeninių bakterijų kamienai plinta tiek tarp skirtingų sveikatos priežiūros įstaigų, tiek pačiose įstaigose, ir daugeliu atvejų plintantys kamienai turi bent vieną atsparumą antibiotikams koduojantį geną, įprastai lokalizuotą mobiliuose genetiniuose elementuose ir dėl to lengvai perduodamą horizontaliu būdu kitoms bakterijoms. Akivaizdu, kad aukščiau pateiktų duomenų ir tyrimų nepakanka norint įvertinti realią atsparumo padėtį ir priežastis Lietuvoje.
Atsparių antibiotikams bakterijų atsiradimą lemia ne tik šių vaistų vartojimas ir infekcijų kontrolės lygis žmonių medicinoje. Pirmoje bendroje trijų ES agentūrų – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro, Europos maisto saugos agentūros ir Europos vaistų agentūros – ataskaitoje parodytas sudėtingas ir ganėtinai skirtingas ryšys tarp įvairių antibiotikų klasių suvartojimo ir bakterijų atsparumo išsivystymo. Nors detali analizė parodė, kad ne visų antibiotikų vartojimas veterinarijoje tiesiogiai susijęs su žmonių bakterijų atsparumu, antibiotikų vartojimas ne medicinoje pripažintas svarbiu bakterijų atsparumo atsiradimą ir plitimą lemiančiu veiksniu. Vertinant žmonių medicinoje ir veterinarijoje (įskaitant maistui auginamus gyvūnus) sunaudojamų antibiotikų santykį (matuojama mg kilogramui biomasės), Lietuva yra viena iš 18-os ES / EEE šalių, kuriose antibiotikų suvartojimas didesnis žmonių medicinoje (Lietuvoje – 2,5 karto). Vis dėlto Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos surenkami duomenys apie naminių gyvūnų išskiriamų bakterijų atsparumą nedžiugina – Europoje Lietuva išsiskiria vienais didžiausių iš vištų išskiriamų bakterijų (E. coli ir kt.) atsparumo rodikliais. Žemės ūkio ministerijos ir Nacionalinės maisto ir veterinarijos tarnybos inicijuotos priemonės – griežta antibiotikų suvartojimo apskaita, antibiotikų likučių tyrimai, privalomas veterinarijos gydytojų kvalifikacijos kėlimas, paukštininkystės „užauginta be antibiotikų“ skatinimas – leidžia tikėtis teigiamų pokyčių.
Svarbu suprasti, kad žmonės ir jų ūkinė veikla daro įtaką atsparių bakterijų paplitimui aplinkoje. Sveikatos mokslų universiteto mokslininkai, tyrinėję galimus atsparių bakterijų platinimo aplinkoje vektorius, atsparių antibiotikams bakterijų išskyrė iš laukinių paukščių (ypač kirų) ir žuvų, pastarųjų atveju įžvelgdami nutekamųjų vandenų galimą įtaką.
2016 m. vykusioje Jungtinių Tautų asamblėjoje svarstyta antimikrobinio atsparumo problema pripažinta realia grėsme. JT ir valstybių vadovai įsipareigojo skatinti ir remti iniciatyvas, kurios visais būdais prisidėtų prie antibiotikų veiksmingumo išsaugojimo. Tai ir sergamumo infekcijomis mažinimas taikant tyrimais įrodytą apsaugą (higiena, vakcinacija), ir antibiotikų vartojimo mažinimas užtikrinant prieinamą diagnostiką, gydymo standartus ir kvalifikacijos kėlimą, ir šios srities mokslo rėmimas prisidedant prie naujų antibiotikų bei kitų alternatyvių gydymo ir diagnostikos metodų kūrimo.
Nepaisant teikiamo politinio pirmumo kai kurių bakterijų atsparumo lygis ES / EEE regione išlieka itin aukštas, o ryškūs skirtumai tarp valstybių įrodo geros praktikos pavyzdžių efektą ir pagrindžia pokyčių poreikį. Kasmetinės antimikrobinio atsparumo tematika organizuotos konferencijos atidarymo kalboje sveikatos apsaugos ministras A. Veryga priminė Ž. Verno romanus, kuriuose daugelis vaizduojamų mokslinės fantastikos elementų tapo tikrove, ir išsakė viltį, kad pesimistinės mokslinės fantastikos „pranašystės“ neišsipildys. Tai priklauso nuo politinių sprendimų, specialistų ir visuomenės sąmoningumo. O tai, kad „Surgeon X“ vaizdai išliktų tik komiksuose, yra mūsų visų atsakomybė ir rūpestis.
Rolanda Valintėlienė Higienos institutas El. p. rolanda.valinteliene@hi.lt
